作者：高文超石臣磊石铁锋秦华东
单位：哈尔滨医科医院普通外四科
摘要：
目的探讨甲状腺全切除术中采用精细被膜解剖法联合应用纳米炭混悬注射液对提高甲状旁腺辨识度及保护甲状旁腺功能的作用。
方法回顾性分析本院甲状腺外科在年1月-年12月间行手术治疗的97例甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料。术中联合应用纳米炭混悬注射液患者52例为实验组，其余45例为对照组。对比两组患者切除标本中甲状旁腺误切情况及手术前、后第1、3、7天及1个月的血清钙离子、甲状旁腺激素水平的变化情况。
结果实验组1例甲状旁腺误切，误切率为1.9％(1/52)。对照组例甲状旁腺误切，误切率为15.6％(7/45)(p0.05)。实验组检出甲状旁腺3.1±0.4枚/例，对照组平均检出2.6±0.3枚/例(P0.05)。实验组暂时性甲状旁腺功能减退发生率为19.2％(10/52)，对照组暂时性甲状旁腺功能减退发生率为42.2％(19/45)(P0.05)。实验组术后1、3、7d甲状旁腺素水平明显高于对照组(P0.05)。
结论纳米炭混悬注射液能够提高甲状腺癌手术中甲状旁腺的辨识度，降低甲状旁腺误切风险。
关键词：甲状腺切除术；甲状旁腺功能减退症；纳米炭混悬注射液
?甲状腺癌是全球发病率上升最快的实体恶性肿瘤[1-2]，80％～90％的甲状腺癌病理类型为乳头状癌[3]。目前，甲状腺全切除过程中甲状旁腺损伤或误切导致的术后甲状旁腺功能低下仍然是困扰外科医师的难题。最新研究证实纳米炭混悬注射液(简称纳米炭)可用于甲状腺手术中辨认甲状旁腺并且是安全的[4]。我们对甲状腺全切除手术中采用精细被膜解剖法联合应用纳米炭对提高甲状旁腺辨识度及保护甲状旁腺功能的作用进行探讨，报道如下。
一、资料与方法
1资料
回顾性分析本院甲状腺外科年1月至年12月间手术治疗的97例甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)患者的临床病理资料，所有患者均符合以下标准：(1)元甲状腺病史及甲状腺相关药物服用史；(2)无Graves眼病史；(3)术前通过触诊及高频彩超诊断为甲状腺肿物且可疑甲状腺癌；(4)术前血钙和甲状旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)测定在正常范围内；依据术前血清抗甲状腺球蛋白抗体(antithyroidglobulinantibody，TGAb)和血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(antithyroidperoxidaseantibody，TPOA)是否增高和术后病理诊断，排除合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例；(5)本研究所有患者及其家属均充分理解治疗过程，并签署临床治疗知情同意书，研究经哈尔滨医科大学伦理委员会批准。
2研究分组及病理诊断
术中联合应用纳米碳患者52例为实验组。其余45例为对照组。所有患者均由术中快速病理和术后病理证实为PTC，所有病例均由高年资病理医师诊断，疑难病例则由多位病理医师共同讨论后诊断。患者的临床病理分期采用美国癌症联合会(AJCC)年第7版TNM分期标准[5]。根据患者术中病情决定行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术或甲状腺全切及改良式颈部淋巴结清扫术。所有手术由同一组医生施行．术中均采用精细被膜解剖法保留甲状旁腺及其血供。甲状旁腺误切定义为术后病理在切除标本中检出旁腺组织。
3、血钙及PTH监测
所有患者术前及术后l、3、7d及1个月均应用放射免疫测定法检测PTH、用生化法检测血清钙离子浓度。所有患者术后均常规静脉补钙并依据临床症状调整剂量，酌情补充维生素D。由于本研究仅讨论患者随访至术后1个月时临床数据。因此讨论患者术后出现的低血钙或低血钙症和甲状旁腺功能减退均视为暂时性。参照美国甲状腺外科学会的年版指南[6]确定低血钙、低钙血症与甲状旁腺功能减退的诊断标准。
4、纳米炭的应用原理及使用方法
纳米炭为纳米级炭颗粒制成的混悬液。颗粒直径为nm。具有高度的淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为-nm，且基膜发育不全，故将纳米炭注射到甲状腺组织内其不会进入血管，可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进人毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，从而使甲状腺及其引流区域的淋巴结黑染[4]。而甲状旁腺不会被黑染，使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被辨认。使用方法：切开患者颈白线后，显露甲状腺腺体。仔细游离甲状腺外科被膜并不超过腺体中外1/3，过度游离腺体会破坏周围淋巴管网，影响纳米炭注入后的渲染效果。保持真被膜的完整性，破坏腺体真被膜会导致纳米碳注射后外渗，造成术野黑染、增加手术风险。采用重庆莱美药业的纳米炭(批准文号：国药准字H)，每支0.5ml。用皮试细针在双侧腺体中下1/3腹侧面采用一点法各注射0.2ml,注射深度约腺体中上1/3左右，过深或过浅注射同样会导致纳米炭外渗，造成术野黑染、增加手术风险。注射时注意进针避开肿瘤且回抽无血后缓慢注射，注射后纱布加压按压注射点5min，等待纳米炭在腺体内充分染色(图1)并利用负显影原理辨认甲状旁腺(图2)。
图1纳米炭注射5min后腺体原位染色效果图2应用负显影原理辨识的甲状旁腺
5、精细被膜解剖法
年Thompson[7]首次提出甲状腺“被膜解剖法”(capsulardissection)，指全部靠近腺体真被膜分离结扎血管的操作．保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织，多可保留甲状旁腺的血供。而精细化被膜解剖技术的精髓则在于在切除甲状腺时。所有操作应该紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级血管[4]。
6、统计学分析
采用SPSS13.0软件包进行统计分析。计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用x2检验，检验水准α=0.05。
二、结果1、两组PTC患者的临床病理情况
实验组中男6例，女46例，男女之比为1：6.43。年龄20～58岁，平均年龄45.2岁。其中≥45岁22例,45岁30例。肿瘤直径2～40mm，平均为9.3mm。多发病灶5例，单发病灶47例。肿瘤出现腺外侵及3例，未出现49例。行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术31例。甲状腺全切及改良颈部淋巴结清扫术21例。TNM分期I期28例，Ⅱ期3例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。对照组中男6例，女39例，男女之比为1：6.5。年龄17-55岁，平均年龄42岁。其中I45岁18例，45岁27例。肿瘤直径2～38mm，平均为9.1mm。多发病灶3例，单发病灶42例。肿瘤出现腺外侵及1例，未出现44例。行甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术26例，甲状腺全切及改良式颈部淋巴结清扫术19例。TNM分期I期23例，Ⅱ期3例，Ⅲ期12例，Ⅳ期7例。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、多发病灶、腺外侵及、手术方式及病理分期方面差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
2、两组患者甲状旁腺相关数据对比情况
实验组和对照组手术中均检出甲状旁腺。检出率％。实验组患者共检出甲状旁腺枚，平均(3.1±0.4)枚，对照组共检出枚，平均(2.6±0.3)枚，相比差异有统计学意义(p0.05)。实验组出现1例甲状旁腺误切病例，误切率为1.9％(1/52)。对照组出现7例甲状旁腺误切病例，误切率为15.6％(7/45)，两组间差异有统计学意义(P0.05)。
3、两组患者术后发生甲状旁腺功能减退及低血钙发生率情况对比
实验组患者术后甲状旁腺功能减退发生率为19.2％(10/52)，对照组患者术后甲状旁腺功能减退发生率为42.2％(19/45)，两组间差异有统计学意义(P0.05)。实验组和对照组患者术后低血钙发生率分别为13.4％(7/52)和22.2％(10/45)，两组间差异无统计学意义(P0.05)。
4、两组患者术前及术后血钙及PTH检测指标对比情况
两组患者术后l、3、7d血钙及甲状旁腺素水平均明显低于术前水平(P0.05)。两组患者术后1个月PTH水平仍明显低于术前(P0.05)。与对照组相比，实验组患者术后1、3、7d血钙及PTH水平均明显较高，差异有统计学意义(P0.05)。两组患者术前及术后血钙及PTH检测指标对比情况见表1。与对照组相比，实验组患者术后PTH水平下降幅度较小。患者术后血钙水平的变化类似胛H变化．虽然采取补钙措施，但依旧没有改变血钙浓度受PTH水平变化而受影响的趋势。考虑到静脉补钙的影响，实验组患者术后血清钙浓度较早的恢复到正常附近。
三、讨论严重甲状旁腺功能减退会显著降低患者的生活质量。并成为产生医疗纠纷的主要因素。目前，甲状腺全切除过程中甲状旁腺损伤或误切导致的术后甲状旁腺功能低下仍然是困扰外科医师的难题。因此．如何加强手术中对甲状旁腺的保护是目前外科医师研究的核心问题之一。纳米炭具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、持续时间长、与周围组织色彩对比度高的特点[8]。最新的研究证实在PTC手术中应用纳米碳可起到保护甲状旁腺的作用并且是安全的[4]。
Giordano等[10]研究证实暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率在甲状腺全切除术后分别为27.7％和6.3％。本研究认为这主要与甲状旁腺的挫伤、血供障碍及误切有关。本研究数据仅统计至患者术后1个月。在此期间实验组和对照组患者甲状旁腺功能减退发生率分别为19.2％和42.2％。考虑到术后甲状旁腺功能逐渐恢复的机制．本研究结果符合文献报道甲状腺全切除术后暂时性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14％～60％的结论[6]。由于所有患者术后均常规静脉补充钙剂并根据临床症状调整剂量，酌情补充维生素D。这会影响患者术后血钙的真实性．因此文章不对患者术后血钙水平的差异进行讨论。
本研究注意到合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺癌腺体质地坚韧，表面可呈细沙粒状或结节状，周围可出现较多反应性增生的淋巴结．甚至导致腺体与周围组织黏连严重。这会增加纳米炭的注射难度，降低纳米炭在腺体内的弥散效果。不利于甲状旁腺的辨认。因此，本研究将其列为研究排除标准。本研究发现实验组患者术中平均检出甲状旁腺枚数显著高于对照组(P0.05)。我们认为纳米炭对甲状旁腺的保护作用是通过显著提高术中对甲状旁腺的辨识程度．进而使外科医生在精细化操作的过程中有的放矢而体现的，最终达到更好的保护甲状旁腺血供的目的，提高甲状旁腺原位保留率．最大程度的降低患者术后甲状旁腺功能减退的发生率。这一点从手术患者的甲状旁腺误切率上同样能够得到证实，本研究显示实验组的误切率为1.9％(1/52)，显著低于对照组15.6％(7/45)的误切率(P0.05)。总体较低的甲状旁腺误切率与目前甲状腺疾病专科化程度及专科医生手术技巧显著提高有直接关系。
本研究注意到两组患者术后各检测时问点的PTH浓度均明显低于术前水平(P0.05)，并且患者术后血钙水平的变化曲线参照PTH曲线的变化，虽然术后采取补钙措施。但依旧没有改变血钙浓度受PTH水平变化而受影响的趋势。这证明甲状旁腺功能的缺失对于甲状腺全切除患者来说是一个必然的趋势．它不取决于术中采取何种办法来辨别和保护甲状旁腺。因此，要不断的提高外科医生手术的精细程度和技巧。对照组相比，实验组患者术后第1、3、7天PTH及血钙水平均明显较高，差异有统计意义(P0.05)。这说明纳米炭能够使甲状旁腺的形态和颜色更易区分，达到更好的保护甲状旁腺血供及功能的目的。在补钙的前提下实验组患者的血钙浓度较早的恢复到正常水平，这可能与实验组患者甲状旁腺功能得到更好的保护直接相关。值得注意的是．术后1个月时两组患者的PTH和血钙水平均无明显差异(P0.05)。故我们认为纳o米炭在减少患者术后甲状旁腺功能损失的时效是在术后早期体现的，具体时间段为术后1个月内。
参考文献（略）
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