导读：类风湿性关节炎（RA）在我国的患病率在0.28%—0.41%，可发生于任何年龄，以关节疼痛肿胀、功能障碍等为主要表现，严重影响生活质量。焦树德教授总结自己临床经验，创立补肾祛寒治尪汤，摘录于此，希望能对同道有所帮助。
诊治类风湿性关节炎的体会
作者：焦树德
尪痹既属于痹症范围，故其辨治大法也不脱离痹症的辨治大法，但要密切结合尪痹病因病机与证候的特点去进行辨证论治，才能收到理想的效果。
（一）辨证
病程：尪痹一般都具有较长的病程，有的1-3年，有的可达10年左右。
症状：尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等痹症所共有的症状外，还具有以下特点：（1）疼痛：感觉疼痛发自骨内，其痛连筋彻骨，痛处喜暖，因邪已深入阴分，故疼痛多是昼轻夜重，古籍中有“夜间痛如虎咬”的描述。不但大关节疼痛，而且常于指趾腕踝等小关节出现对称性疼痛，或兼有游走性。也有的喜将患肢放到被窝之外，觉得痛可略减，但又不敢放的时间太长，时间若长，则痛更加重，这说明尪痹虽然可出现一些标热之象，但虚寒乃其本。（2）关节变形：尪痹最大特点是关节、肢体或脊柱变形，失去正常功能，关节肿大如脱，沉重发凉，不易转侧，臂枯细，甚至不能屈伸和行走。肝肾不足，督脉虚弱，而致脊柱骨松，变形，不能直立，弯腰，项背垂脱，身体尪痹，而渐成“尻以代踵，脊以代头”的废疾。
舌像：舌质多无明显异常，有的见微红，这与病在血分有关。部分患者可见舌质略暗或舌边处有青暗的瘀血斑。舌质多为薄白苔，但也有不少出现白苔或白腻苔，为寒湿。有的前部苔薄白而舌根部苔白厚腻，这说明寒湿之邪深闔难除。也有的出现黄苔或黄腻苔，说明有标热。
脉象：以沉脉、弦脉为多见，以沉主病在里，弦主疼痛有关。不少患者出现尺脉沉细弱等，说明肾虚。湿偏盛者亦可见滑脉，或弦脉、沉滑、沉弦滑等。肝肾俱虚者，往往左手脉小于右手。兼有风盛亦可见浮滑、浮弦、浮数等。如有阴伤，亦可见细数。
（二）论治
治则：尪痹的治疗大法是补肾驱寒为主，佐以化湿散风，养肝荣筋，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝荣筋。祛寒化湿散寒，使风寒湿三邪从内出外，活血通络可以祛瘀生新。肾气旺，精气足，则髓生骨健，关节筋脉得以荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。此外，要注意护脾胃，以固后天之本。
处方：补肾祛寒治尪汤（自拟方）。川续断12-15g，补骨脂9-12g，制附片6-12g，熟地12-15g，骨碎补9-12g，淫羊藿9-12g，桂枝9-15g，独活10g，赤白芍各9-12g，威灵仙12g，炙虎骨6-12g（另煎兑入），麻黄3-6g，防风6-10g，伸筋草20-30g，松节15g，知母9-12g，炙山甲6-9g，苍术6-10g，牛膝9-12g。水煎服，每日一剂，分两次服。
方义：本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《景岳全书》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨；制附片补肾阳祛寒邪；熟地填精补血滋养肝肾为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肝肾强壮筋骨；桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪；白芍养血缓急舒筋为辅药。又以防风散风、麻黄散寒、苍术祛湿、赤芍化瘀清热、知母滋肾清热、山甲通经散结、伸筋草舒筋活络、松节专利关节为佐药。以牛膝引药入肾为使药。
加减法：上肢关节疼痛较重者，去牛膝，加片姜黄9g、羌活9g。瘀血证明显者加血竭0.7g-0.9g（分冲），皂刺5-6g，乳没各6g（或苏木15-20g）。骨质变形严重者，可取伸筋草，加透骨草30g，寻骨风10-20g，自然铜（醋淬先煎）10g。兼有低热，或自觉关节发热，愿将肢体放在被外者，去淫羊藿，加黄柏10-12g，地骨皮10g。腰腿痛明显者，可取苍术、松节，加桑寄生15-30g，并加重川断、补骨脂、牛膝的用量。筋挛节曲，肢体卷缩者去苍术、防风、松节，加入生薏米30g，木瓜9-12g、白僵蚕6-9g，并加重白芍、桂枝的用量。脊柱僵化变形者，去牛膝、苍术，加狗脊15-20g，鹿角胶9g，羌活6g。舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁3-5g，或藿香9g。
尪痹病程既久，故服药亦需较长时间，才能渐渐见效，万勿操之过急，昨方今改。只要辨证准确，服药后无不良反应，则应坚持服用50-剂左右，观察效果，如见效，还可继续服几十剂。
在较长时间服用汤药，取得明显效果后，还需把上方4-5剂，共为细末，每服3g，一日2-3次，温黄酒或温开水送服，长期服用，以便加强疗效。
有热象者，去淫羊藿、苍术，减制附片为3-5g，桂枝5g，补骨脂6g，加重赤白芍、知母的用量。热重者可另加黄柏、忍冬藤、桑枝等。注意虽有热象，亦不可把桂枝、附片等温药去掉而投用一派寒凉，因尪痹虚寒为本，热象为标，不要只顾标而不顾本，热象退后，仍要治本为主。
药后症状减轻，惟疼痛明显者，可将制附片加重至15g，要单独先煎20分钟。体弱者，则需白蜜g，加水ml左右，文火煎附片至水尽为止，去附片，把蜜分两次兑入药汤中服用。或者不加重附片，另加草乌5-6g也可。
文章节选自《北京中医学院三十年论文选》，作者/焦树德，如有不当引用之处，请随时联系。为方便阅读，整理者将原文顺序稍加调整，不改其意。夜渐深，逐字敲打的我，觉得作为中医人很幸福。
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