白癜风是一种后天色素脱失皮肤粘膜病。临床上较常见，以皮肤颜色减退、变白、境界鲜明、无自觉症状为特征。与自身免疫、黑素细胞自体破坏、精神神经因素、神经化学因子、黑素细胞生长因子缺失、遗传、微量元素变化、暴晒、药物、创伤等因素有关。诊断容易而治疗棘手，一般可参考国内版白癜风诊疗共识。但有关白癜风治疗研究在不断更新且其治疗的相关试验也在逐渐增多。本文就最新有关白癜风联合治疗的临床研究进展、手术方法的改进、新技术的研究进行综述。
1光疗
1.1窄谱中波紫外线（narrowbandUVB，NB-UVB）联合疗法
MB-UVB，即“窄谱UVB”，窄谱UVB是一种相对来说比较新的治疗方法。以前，很多医生都是给病人服用Psoralen药片（光敏药物），使用PUVA照射，其副作用很大。而窄波UVB就解决了这种问题，它减少了紫外线对皮肤的辐射。窄波UVB疗法避开了紫外线中会对人体产生危害的那部分波长，再加上不必吃药，避免了PUVA疗法对身体产生的副作用。这些益处窄谱UVB疗法很快风靡，甚至在家庭中，其也是可行的。
Anbar等对22例白斑对称且面积＜5%的稳定期白癜风患者，给予0.%拉坦前列素每日2次外用，NB-UVB每周2次照射治疗及两者联合治疗，治疗3个月后，单独外用拉坦前列素组较安慰剂组疗效明显，患者毛囊周围及其边缘均有复色。拉坦前列素联合NB-UVB治疗较单独NB-UVB疗效好，表明拉坦前列素治疗白癜风疗效显著，联合NB-UVB治疗的疗效更好。
Zhang等研究发现，不同形式的NB-UVB光疗联合自体培养黑素细胞移植治疗白癜风，患者的疗效不同。作者采用4种形式治疗白癜风：20次NB-UVB光疗后联合自体培养黑素细胞移植；自体培养黑素细胞移植后联合30次NB-UVB光疗；20次NB-UVB光疗后进行自体培养黑素细胞移植，移植后再进行30次NB-UVB光疗；单独自体培养黑素细胞移植。结果发现20次NB-UVB光疗后进行自体培养黑素细胞移植，移植后再进行30次NB-UVB光疗组患者复色率最高，复色区颜色均匀，且未发现瘢痕或其他严重的不良反应。
1.nm准分子光/激光联合疗法
作为最先进的治疗白癜风、牛皮癣，白斑病的仪器技术，最初是美国发明的，作为最先进的治疗白癜风和牛皮癣，用于皮肤科临床治疗的nm准分子激光是准分子激光的一种，即氯化氙(XeCl)准分子激光，属连续的脉冲气体激光，其波长在UVB范围内，脉冲宽度一般为l0～30ns左右。
与NB-UVB相比，准分子激光照射区有更高的UV能量，常用于局部或节段型白癜风。Shin等对9例节段型白癜风和71例非节段型白癜风患者，先进行疗程至少为3个月，每周2次的NB-UVB治疗。当疗效不明显或较前1个月仅有微弱复色时，调整NB-UVB至上次剂量的80%，同时给予准分子激光每周2次。结果发现54例（67.5%）患者出现复色，26例（32.5%）患者复色效果欠佳，其中有2例患者6个月后复色率＞90%，治疗中未发现明显不良反应。
Bagherani等采用nm准分子光单一治疗和联合外用4%凯林和（或）0.1%他克莫司软膏治疗白癜风，结果发现光疗联合他克莫司软膏组疗效最好，且外用凯林联合UV可使患者有更高的光敏感性。
一项纳入44例局部稳定期非节段型白癜风患者随机双盲对照研究，作者观察nm准分子光和外用糖皮质激素联合维生素D3类似物治疗非节段型白癜风的疗效。每例患者选两处白斑随机给予每日50μg/g卡泊三醇联合0.5mg/g倍他米松丙酸盐外用和准分子光每周2次治疗，治疗12周后白斑均有复色，但两组疗效差异无统计学意义，且患者年龄和发病年龄对治疗无显著影响，但病程与复色率呈负相关。外用药联合治疗组有7例，nm准分子光治疗组有16例患者的白斑在治疗第4周出现复色。外用药联合治疗组有5例患者出现红斑（13.8%），5例出现过度着色；nm准分子光治疗组有9例患者出现红斑（25%）。nm准分子光比激光能量密度更小，因此危险性和不良反应较少，且可根据皮损处大小调节照射范围。作者认为nm准分子光治疗白癜风较外用药联合治疗能快速复色，且疗效更好。
Bae等采用nm准分子激光，外用他克莫司和短效系统应用糖皮质激素联合治疗白癜风进行回顾性研究。例节段型白癜风患者给予nm准分子激光每周2次治疗，同时外用0.1%他克莫司软膏。年龄≥19岁的患者，每日口服20mg泼尼松，年龄＜19岁的患者给予0.3mg/kg泼尼松口服，最大剂量为20mg/d，治疗12.1个月后，50.3%的患者有≥75%白斑出现复色。该治疗方案的不良预后因素主要包括病程≥12个月，伴有白发症，且指端和骨突起部位复色效果差。
1.3He-Ne激光
He-Ne激光治疗为直接生物刺激，可引起多种生长因子的释放，促进照射部位细胞增生，可增加迁移黑素细胞的数量。Byun等采用He-Ne激光联合他克莫司治疗1例16个月大的儿童白癜风患者，每周2次。治疗8周后出现复色。He-Ne激光治疗36次后，增加0.03%他克莫司软膏每天2次外用，治疗96次后，大多区域复色。尽管NB-UVB联合他克莫司软膏外用治疗白癜风有效，但长时间光疗的不良反应尚有争议。He-Ne激光价格便宜，且无明显不良反应。
2外用药物2.1糖皮质激素外用
44例成人非节段型且白斑面积＜20%的白癜风患者，随机分为2组，分别给予局部外用0.05%丙酸氯倍他索和安慰剂，每日1次，6周后，安慰剂组改为0.05%丙酸氯倍他索。糖皮质激素每周最大剂量＜50g。治疗12周后，0.05%丙酸氯倍他索组有更好的复色，但不良反应较多，主要有痤疮、毛细血管扩张、皮肤萎缩、瘙痒、接触性皮炎、头痛、毛囊炎、肾损害等。糖皮质激素控制在每周≤50g，可有效降低肾上腺皮质功能不全。
2.20.1%他克莫司软膏
Matin等对例伊朗白癜风患者进行回顾性研究，随机分为试验组75例患者，给予nm准分子激光联合0.1%他克莫司软膏外用每周3次；对照组75例，仅给予nm准分子激光治疗。结果发现试验组中33.3%患者有50%～75%的复色和49.3%患者有＞75%的复色。而对照组中9.3%患者无复色和仅8%患者有75%复色。两组之间复色差异有统计学意义（P=0.），表明nm准分子激光联合0.1%他克莫司较单独用nm准分子激光疗效明显。Park等将例非节段型白癜风患者随机分为3组，单独nm准分子激光组（50mJ/cm2）每周2次；单独外用10umol/L他克莫司软膏组，每日2次；nm准分子激光联合他克莫司组。治疗后培养患者皮损处表皮黑素细胞，测量黑素含量和黑素产生酶的水平。结果表明，在最初6个月内联合治疗比单一激光或单一他克莫司治疗更为有效，之后两者却无明显差异，且治疗后的白癜风患者皮损中黑素含量和黑素产生酶的水平，联合组明显高于单一激光或单一他克莫司组。
3系统治疗
3.1窄谱中波紫外线（narrowbandUVB，NB-UVB）联合疗法
一项回顾性研究表明，口服小剂量甲基泼尼松龙（methylprednisolone，MPD）冲击疗法联合NB-UVB有良好复色且不良反应较少。研究纳入32例进展期非节段型白癜风患者，给予口服MPD0.5mg/kg（最多32mg）每周连续2d，同时联合NB-UVB每周2次。MPD小剂量冲击疗法疗程12～24周，NB-UVB至少3个月。32例患者（%）在12周时均有好转，19例（59.4%）复色＞皮损的25%，13例患者（40.6%）获得＞50%的满意复色。面部和颈部较躯干和四肢疗效更好，手足和骨突出处效果差。不良反应包括胃肠道不适，食欲增加和面部潮红。
3.2Janus激酶（Januskinase，JAK）途径
JAK途径抑制剂托法替尼可阻断该途径产生的γ-干扰素及其下游趋化因子10（C-X-Cmotifchemokine，CXCL）的表达，从而增加白癜风的复色。Craiglow等给予托法替尼柠檬酸盐治疗白癜风，起始剂量为5mg，隔天1次，3周后，剂量增加到5mg每日1次。2个月后，面部和上肢部分复色明显。5个月后，前额和双手完全复色，患者无不良反应。
局部托法替布治疗
McKesey和Panday在11例白癜风患者中(5例男性，6例女性;平均年龄=44）开展了一项前导性研究，患者自愿接受2%托法替布乳膏BID和nbUVB光疗的联合治疗，每周治疗三次。所有患者（6例非西班牙裔白人，4例亚洲人，1例西班牙裔患者）均有皮质类固醇局部治疗、钙调神经磷酸酶抑制剂、nbUVB治疗或每周3次光疗治疗失败的记录。VASI的变化是主要研究终点，分别在为期3±1个月治疗前和治疗结束时进行测量。基线时，VASI平均得分为0.80(0.1-2.25），结束时VASI得分为0.23(0.03-0.75），总体平均得分改善为70%(50%-80%)。研究未报告副作用。
Mobasher等人进行了一项开放标签的先导研究，以研究2%托法替布乳膏局部用药对16例成年非节段性难治性白癜风患者的疗效和安全性。所有患者靶病变均接受2%托法替布乳膏BID治疗，并允许与局部类固醇，局部钙调神经磷酸酶抑制剂，补充剂或光疗同时治疗。主要终点是治疗靶病变色素沉着变化。面部病变比非面部病变的改善更大(P=0.),FitzpatrickIV-VI型皮肤患者比浅色皮肤患者(P=0.）改善更大。1名患者报告脸上痤疮样丘疹在停止用药后消退。1名患者报告下巴皮肤轮廓发生细微变化，并在2周后退出治疗。没有其他不良事件报道。
3.3维生素D
Finamor等研究口服维生素D治疗白癜风。维生素D3的缺乏或抵抗与自身免疫相关，高剂量维生素D3可抵消生物学抵抗的影响。该作者给予白癜风患者口服维生素DU每日1次，同时低钙饮食和饮水（最低2.5l/d）。6个月后16例患者有14例达到25%～75%的复色。患者血清尿素、肌酐和钙无改变，尿钙排泄增加但在安全范围内。
3.4抗氧化剂
Colucci将例非节段性白癜风患者随机分为2组，抗氧化剂组给予口服菲斯果提取物（mg）、维生素E（4.7mg）和类胡萝卜素（10mg）抗氧化剂组每日3次，治疗6个月。对照组不给予口服药物。两组患者同时给予局部治疗或光疗，其中10例患者失访。口服抗氧化剂组患者头颈部有明显复色。对照组患者头部、颈部、躯干和四肢未见复色，两组患者不良反应主要包括炎症、红斑、新发白斑。
3.5欧亚水龙骨
亚水龙骨是一种生长在中美和南美本土的热带蕨类植物，有抗氧化和光保护的作用，保护紫外灯照射区，减少光老化、色素沉着和组织改变。一项随机、双盲对照研究发现，给予泛发性白癜风患者欧亚水龙骨每日3次口服，联合NB-UVB每周2次，治疗25～26周后，联合组的复色率明显高于单独NB-UVB组，且头部、颈部复色最明显。
4皮下注射阿法诺肽（Afamelanotide）是一种促α黑素细胞受体的激素类似物，可诱导黑素细胞分化和增生。Lim等对稳定期或缓慢进展期白癜风采用NB-UVB联合阿法诺肽皮下注射和单独使用NB-UVB治疗，NB-UVB光疗每周治疗2～3次（要求每月至少10次），在光疗的第28天，56天，84天，天时皮下注射阿法诺肽16mg，再接受NB-UVB单独治疗1个月，疗程6个月。联合治疗组患者复色更快，两组差异有统计学意义。不良反应主要有色素沉着，瘙痒，胃肠道反应，较严重的是高血压。
5手术手术有刃厚皮片移植、表皮片移植、微移植、自体非培养黑素细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植和自体非培养毛囊外根鞘细胞悬液移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。Vinay等采用自体非培养毛囊外根鞘细胞悬液移植治疗稳定期白癜风，发现疗效与患者的临床特点和治疗方式密切相关，30例稳定期白癜风患者（近12月无新发），共60处皮损，包括17例面部白癜风，11例泛发性和2例节段性。从枕部生发区提取细胞制成悬液，用抗-HMB45和抗-CD控制悬液中黑色素细胞和毛囊滤泡干细胞的质量。在回归分析中，对预测＞75%复色率有意义的是治疗区毛囊干细胞（hairfolliclestemcells，HFSC）单位移植数（P=0.02）和表皮炎症的缺乏（P=0.）。此研究表明，黑素细胞和HFSC的移植数量对用自体非培养毛囊外根鞘细胞悬液移植治疗稳定期白癜风的复色率至关重要，表皮细胞无炎症是预测复色良好的重要因素。因此，提高这些技术有助于获得更好的移植效果。
DOI：10./sypfbxzz.-.
实用皮肤病学杂志，,9(4):-
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