来源：《现代中西医结合杂志》，-09-01
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中医药治疗膝骨关节炎的研究进展
黄杰1,2黄肖华1,2通讯作者闫连杰1,2柯辉熊1,2
（1、广西中医药大学2、广西中医院仙葫院区）
膝骨关节炎(KOA)又称退行性膝骨关节炎，在四肢骨关节病中居首位，以关节软骨退行性变、关节间隙狭窄以及关节边缘骨质增生为病理特征，临床表现主要为关节疼痛及活动受限，病情严重者可致残。老年人多发，60岁以上的人群发病率为50%，75以上的人群则高达80%。Lawrence等研究表明：KOA引起膝关节残疾的概率中，男性为40%，女性为47%，肥胖人群中比例则会更高。我国学者为防治该疾病做出了大量研究，临床治疗以保守治疗、手术治疗两大方向为主。就目前我国医疗现状来看，早中期KOA患者仍热衷于选择保守治疗。中医药治疗该病具有历史悠久、疗效明显、不良反应少、费用低廉等独特优势，现将临床上中医药治疗KOA的研究进展综述如下。
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中医病因病机
传统医学认为KOA属中医学之“痹证”“膝痹”“骨痹”范畴，认为本病与肝脾肾三脏关系较为密切，肝脾肾三脏亏虚及风、寒、湿等外邪侵袭为其主要病因。老年人多因肾精不足、肝血亏虚以致骨和筋脉失于濡养，出现关节疼痛、屈伸不利等症，此乃本虚。由于老年人肾精及肝血皆不足，日久筋骨失养，素体亏虚，卫气失固，风寒湿邪容易乘虚而入，滞于膝关节，导致气滞血瘀、筋脉痹阻不通、不通则痛。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……痹在骨则重，在脉则血凝而不流，在筋则屈不伸，在肉则不仁，在皮则寒。”可见风寒湿痹阻、气血瘀滞为该病之标，此为标实。证属本虚标实。
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中医药治疗KOA的作用机制
2.1抑制软骨细胞凋亡
关节软骨细胞的凋亡与增殖就像是中医学思想的阴阳消长平衡，如平衡关系遭到破坏则意味着疾病的发生。同样，若是软骨细胞的增殖、凋亡失去动态平衡，软骨细胞将会遭到破坏，进而导致KOA的发生。相关研究表明，骨关节炎患者软骨细胞凋亡较正常关节软骨细胞凋亡明显增高。马志刚通过实验得出结论，补肾活血中药（杜仲、熟地黄、延胡索、鸡血藤、牛膝、三棱、红花）可抑制软骨细胞凋亡，改善关节软骨形态。2.2控制炎症因子生成
膝骨关节炎的发生与炎症因子如白细胞介素（interleukin，IL）有密切关系，IL水平升高，可增强纤溶酶活性，破坏软骨细胞及细胞外基质。潘海乐等研究表明参麦注射液能降低骨关节炎动物血液中IL-1水平，从而发挥对骨关节炎的防治作用。2.3调节性激素水平
研究表明，内源性雌激素减少也是KOA发病的主要原因之一。赵传喜等经研究发现补肾活血中药(杜仲、补骨脂、骨碎补、血竭、熟地等)可有效改善去卵巢KOA大鼠的软骨代谢，抑制软骨退变，其机制可能是通过提高血清雌激素含量，从而使Ⅱ型胶原羧基端肽含量降低。2.4改善微循环降低骨内压
骨内压增高可导致骨内静脉淤滞，亦为KOA发生的重要危险因素。陈大伟等采用川芎、羌活、独活等中药熏洗治疗KOA，通过热效应和中药活血化瘀的功效，改善了微循环，使静脉淤滞得到缓解，进而降低骨内压、减轻软骨的损伤。3
中药外治
中药外治法是中医治疗KOA的一大特色，同时也是祖国传统医学的优势之一。常见的中药外治方法有中药熏洗及中药热敷。操作相对简便，价格低廉，且能规避口服药物引起的胃肠道反应，故临床广泛应用。
该法通过使用具活血化瘀、温通经络、祛风除湿散寒功效的中药，如路路通、伸筋草、制川乌、牛膝、透骨草、威灵仙、没药、乳香、桂枝、防风等，将其煎煮后取药液熏蒸及外洗患膝，使药效直达病所，促进血管扩张，改善膝关节局部血运及代谢，同时促进膝关节滑膜炎症及水肿的吸收，从而降低骨内压，减轻其对神经的刺激，以至缓解疼痛，达到治疗的目的。张辉等在清代·吴鞠通“外之理即内治之理”学术思想的指导下，用中药组成“腿浴方”对51例风寒湿痹证KOA患者进行腿浴治疗，并用“骨友灵擦剂”作对照。2周后2组患者VAS疼评分以及WOMAC骨关节炎指数评分均较治疗前降低(P均0.05)，但治疗组较对照组降低更明显。郝巍等将60例膝骨性关节炎患者随机分为2组，治疗组予中药加热煎煮后，取药液进行熏蒸、热敷与泡脚治疗，对照组30例予非甾体类消炎药“尼美舒利胶囊”口服治疗，2周后，治疗组总有效率为63%，对照组为57%，且治疗组胃肠道反应明显小于对照组。中药熏洗在取得与非甾体类消炎药疗效相当的同时减小了不良反应，值得临床推广使用。
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针灸推拿及运动疗法
4.1针灸治疗
针灸治疗则以选取局部痛点阿是穴，以及辨证取穴为法，常见的穴位有足三里、阳陵泉、委中、阴陵泉、肾俞、关元等。针刺的同时亦能施灸，以穴位为通路，由表入里对关节内病灶持续性刺激，以疏通经络气血，祛除风寒湿邪，加快滑膜水肿及炎性物质的代谢及转移。4.1.1单纯针刺李元贞等将64例KOA患者随机分为2组，均予以硫酸氨基葡萄糖及双氯芬酸钠缓释片口服，治疗组同时加用针灸治疗。30d后，治疗组总有效率（90.6%）明显高于对照组（87.5%），差异有统计学意义（P0.05）。刘康等选用内关、太冲穴针刺治疗20例KOA，针刺健侧内关及患侧太冲穴，双膝都有病变则取双侧穴位。治疗4周后，VAS评分及WOMAC评分均明显低于治疗前（P均0.），疗效肯定，且操作简便、快捷。
4.1.2电针吴建丽等将80例KOA患者随机分为治疗组与对照组各40例，治疗组针刺得气留针后，连接KWD-I型全能脉冲电疗仪，持续密波刺激，对照组40例患者口服芬必得治疗。2个疗程后，治疗组总有效率为92.5%，对照组为80%，2组比较差异有统计学意义（P0.05）。Shim等针对电针对KOA的影响进行了系统评价研究，通过搜索MEDLINE/PubMed、EMBASE、CENTRAL、AMED、CNKI和5个韩国数据库，筛选符合既定标准和条件的病例资料，进行随机对照研究，使用RevMan5.3版软件进行Meta分析，显示电针治疗可以缓解KOA的疼痛，改善患者的症状及生活质量。
4.1.3艾灸刘欣伟等选取血海、梁丘、委中、阳陵泉等穴位，用艾灸箱施灸，治疗32例KOA患者，并与33例口服丹紫康膝冲剂作对照。治疗6周后，观察2组疼痛程度、行走距离、关节活动度等情况判定疗效，治疗组均优于对照组（P0.05）。
尽管很多研究均显示针灸治疗KOA疗效肯定且简便易行，但在科研设计上此法仍有一定的欠缺，治疗方案、操作规范及疗效评估等方面缺乏客观统一的标准。完善以上这些不足是今后研究的目标。
4.2推拿治疗
《素问·血气形志》云：“经络不通；病生于不仁，治之以按摩醪药”。推拿手法作为祖国传统医学的治疗手段，具活血化瘀、疏经通络等功效，可以使局部肌肉放松，解除软组织粘连，以达到改善膝关节活动度、促进功能恢复的效果。此外，通过推拿对膝关节相关穴位的刺激，促进局部血液循环，加速关节内炎性因子的代谢，同时也能增加关节腔滑液的产生，从而达到滑利关节的作用，以减少关节面之间的摩擦。丁灿群采用夹胫推肘牵膝推拿法治疗50例KOA患者，总有效率为94.0%，Lysholm膝关节功能评分，治疗前为（49.32±1.02）分，治疗后为（84.71±2.58）分，治疗后分数明显增高。Ali等招募18名曾参加膝关节骨性关节炎按摩疗法的剂量研究临床试验的KOA患者。使用标准化的面试指南，以面对面和电话访谈，进行定性和定量数据的三角测量，全面地了解按摩疗法的效果。参与者的反应表明，按摩疗法具有放松效应，可缓解疼痛，改善生活质量。
4.3运动疗法在KOA非药物治疗中，运动疗法作为一种物理治疗方式，临床上已经广泛提倡，与其他治疗方法相比，优势在于不良反应少，患者接受度高，价格明显低于药物治疗。运动疗法的分类方法较多，目前尚无统一标准，以运动的介质来分，可分为水中运动和陆地运动。根据水具有热传导及浮力的特性，其浮力可以减轻膝关节所承受的压力，从而减轻摩擦引起的疼痛。同时在温水的环境中功能锻炼，可以更进一步加速新陈代谢，有利于淤血及积液的吸收，从而减轻疼痛，改善症状。龚艳菲等研究表明水中运动治疗KOA能减轻疼痛，增大步行距离，提高日常活动能力，治疗KOA患者疗效肯定。陆地运动相对于水中运动而言，训练方式较多，其通过下肢适当的功能锻炼，促进膝关节局部血运，改善滑膜水肿及炎症等病理产物的代谢，同时也能增强下肢肌力，保持关节稳定性，从而改善关节功能及症状。周圆等报道陆地运动在缓解关节症状和改善关节功能方面有短期疗效。运动疗法仍具有一定的主观性。李奎等认为在炎症稳定期，适当的活动可增强关节肌力，以稳定关节，在炎症早期，做一些不用活动关节的股四头肌等长收缩训练，有利于减轻炎症所致的疼痛、肿胀、积液等症状。但也有学者认为，运动疗法不能缓解疼痛、肿胀、积液等炎症反应，其只适用于KOA患者晚期的康复功能锻炼。
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本文编辑：佚名
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